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Dr Guillaume DOSTATNI
Questionnaire de dépistage du surentrainement :
validé par le Société Française de Médecine et de l’Exercice du Sport
Votre nom :
Votre prénom :
adresse mail :
Quel est votre discipline sportive principale ?
Quelles autres disciplines sportives pratiquez-vous régulièrement ?
Quel est votre niveau de pratique de votre discipline sportive principale ?
Régional ou Inter régional OUI NON
National OUI NON
International OUI NON
Combien d'heures d'entrainement réalisées dans ce dernier mois ?
Combien d'heures d'entrainement réalisées cette dernière semaine dans votre discipline principale ?
Combien d'heures d'entrainement réalisées cette dernière semaine dans une autre discipline ?
Nombre de journées de compétition le mois dernier
Y a-t-il eu au cours du dernier mois, un évènement important ayant pereturbé votre vie personnelle ou familiale ? OUI NON
Avez-vous arrêté votre entrainement pour maladie ou blessure ? OUI NON
Prenez-vous un traitement actuellement ? OUI NON
si oui, lequel ?
Avez-vous effectué un stage en altitude dans les 15 derniers jours ? OUI NON
Avez-vous été privé de sommeil dans la dernière semaine (décalage horaire ou autre raison) ? OUI NON
Avez-vous des troubles des règles ? OUI NON
Indiquez de 0 à 10 pour les items suivant :
Mon niveau de performance est : 0 = mauvais 10 = excellent
Je me fatigue : 0 = plus lentement 10 = plus vite
Je récupère de la fatigue : 0 = plus lentement 10 = plus vite
Je me sens : 0 = très détendu 10 = très anxieux
J’ai la sensation que ma force musculaire a : 0 = augmenté 10 = diminué
J’ai la sensation que mon endurance a : 0 = augmenté 10 = diminué
Mon niveau de performance sportive, mon état de forme a diminué : OUI NON
Je ne soutiens pas autant mon attention : OUI NON
Mes proches trouvent que mon comportement a changé : OUI NON
J'ai une sensation de poids sur la poitrine : OUI NON
J'ai une sensation de palpitations : OUI NON
J'ai une sensation de gorge serrée : OUI NON
J'ai moins d'appétit qu'avant : OUI NON
Je mange plus (davantage) : OUI NON
Je dors moins bien : OUI NON
Je somnole et baille dans la journée : OUI NON
Les séances me paraissent trop rapprochées : OUI NON
Mon désir sexuel a diminué : OUI NON
Je fais des contre-performances : OUI NON
Je m'enrhume fréquemment : OUI NON
J'ai des problèmes de mémoire : OUI NON
Je grossis : OUI NON
Je me sens souvent fatigué : OUI NON
Je me sens en état d'infériorité : OUI NON
J'ai des crampes, courbatures, douleurs musculaires fréquentes : OUI NON
J'ai plus souvent mal à la tête : OUI NON
Je manque d'entrain : OUI NON
J'ai parfois des malaises ou des étourdissements : OUI NON
Je me confie moins facilement : OUI NON
Je suis souvent patraque : OUI NON
J'ai plus souvent mal à la gorge : OUI NON
Je me sens nerveux, tendu, inquiet : OUI NON
Je supporte moins bien mon entrainement : OUI NON
Mon cœur bat plus vite qu'avant au repos : OUI NON
Mon cœur bat plus vite qu'avant à l'effort : OUI NON
Je suis souvent mal fichu : OUI NON
Je me fatigue plus facilement : OUI NON
J'ai souvent des troubles digestifs : OUI NON
J'ai envie de rester au lit : OUI NON
J'ai moins confiance en moi : OUI NON
Je me blesse facilement : OUI NON
J'ai plus de mal à rassembler mes idées : OUI NON
J'ai plus de mal à me concentrer dans mes activités sportives : OUI NON
Les gestes sportifs sont moins précis, moins habiles : OUI NON
J'ai perdu de la force, du punch : OUI NON
J'ai l'impression de n'avoir personne de proche à qui parler : OUI NON
Je dors plus : OUI NON
Je tousse plus souvent : OUI NON
Je prends moins de plaisir à mon activité sportive : OUI NON
Je prends moins de plaisir à mes loisirs : OUI NON
Je m'irrite plus facilement : OUI NON
J'ai une baisse de rendement dans mon activité scolaire ou professionnelle : OUI NON
Mon entourage trouve que je deviens moins agréable à vivre : OUI NON
Mes séances sportives me paraissent trop difficiles : OUI NON
C'est ma faute si je réussis moins bien : OUI NON
J'ai les jambes lourdes : OUI NON
J'égare plus facilement les objets (clefs, etc ...) : OUI NON
Je suis pessimiste, j'ai des idées noires : OUI NON
Je maigris : OUI NON
Je me sens moins motivé, j'ai moins de volonté, moins de ténacité : OUI NON
L'envoi du questionnaire vaut signature du patient ou de son représentant légal s'il est mineur.